【妇科门诊病历书写范文】在妇科门诊中，规范、准确地书写病历是医生诊疗过程中的重要环节。良好的病历不仅有助于临床诊断和治疗，也为后续的医疗质量评估、科研分析以及法律依据提供支持。本文将对妇科门诊病历的书写内容进行总结，并以表格形式展示其基本结构与要点。
一、病历书写的基本原则
1. 真实性：记录患者的真实情况，不得虚构或隐瞒。
2. 完整性：包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等。
3. 准确性：使用专业术语，避免模糊表达。
4. 及时性：应在接诊后及时完成书写。
5. 条理性：结构清晰，层次分明。
二、妇科门诊病历的主要内容
| 项目 | 内容说明 |
| 患者基本信息 | 姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、就诊时间等 |
| 主诉 | 患者本次就诊的主要症状及持续时间（如“月经不调2个月”） |
| 现病史 | 详细描述当前疾病的发生、发展、演变过程及伴随症状 |
| 既往史 | 曾患疾病、手术史、外伤史、输血史等 |
| 个人史 | 生活习惯、饮食、吸烟饮酒情况、职业环境等 |
| 月经史 | 初潮年龄、周期、经期、经量、有无痛经等 |
| 婚育史 | 结婚年龄、生育情况、避孕方式等 |
| 家族史 | 家族中是否有遗传病、肿瘤等病史 |
| 体格检查 | 包括一般情况、腹部检查、妇科检查等 |
| 辅助检查 | 如B超、宫颈涂片、激素水平检测等 |
| 初步诊断 | 根据病史和检查结果做出初步判断 |
| 处理意见 | 包括药物治疗、进一步检查建议、随访安排等 |
三、示例病历（简化版）
姓名：张某某
性别：女
年龄：28岁
职业：教师
就诊时间：2025年4月5日
主诉
月经不规律1年，近2个月加重，伴下腹坠胀感。
现病史
患者自述1年前开始出现月经周期紊乱，经期延长至7-10天，经量时多时少，伴有轻微下腹坠胀感。近2个月症状明显加重，经期延长至12天，经量增多，影响日常生活。无明显痛经，无阴道异常分泌物。
既往史
无重大疾病史，无手术史，无输血史。
个人史
未婚，无吸烟饮酒史，生活规律。
月经史
初潮14岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。
婚育史
未育，无流产史。
家族史
母亲有子宫肌瘤病史。
体格检查
血压正常，心肺无异常。腹部软，无压痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体大小正常，双侧附件未触及明显肿块。
辅助检查
B超提示：子宫内膜增厚，未见明显占位病变；血常规、激素六项检查基本正常。
初步诊断
功能失调性子宫出血（排卵型）
处理意见
1. 建议行宫腔镜检查以明确病因。
2. 给予黄体酮类药物调节月经周期。
3. 两周后复诊，观察疗效。
四、结语
妇科门诊病历的规范书写是保障医疗安全和提高诊疗质量的重要基础。通过系统化的记录，医生能够更全面地了解患者的病情，为后续治疗提供科学依据。同时，病历也是医疗纠纷处理中的重要证据，因此必须做到真实、准确、完整。
以上内容为妇科门诊病历书写范文的总结与示例，适用于临床参考与教学使用。
